药物

定义新的卫生系统:紧急情况

如何保存我们的卫生系统?如果我们想继续确保所有人都能获得高质量的护理,今天有必要进行审查。

安德烈·格里马尔迪(AndréGrimaldi)和奥利维尔·里昂·卡昂(Olivier Lyon-Caen) 对于科学N°414
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2000年,法国卫生系统被世界卫生组织(World Health Organization)评为全球领先的卫生系统,这不是因为它在所有领域都处于最佳状态,而是因为它在平均水平上获得了最佳的许多标准,例如可及性,报销,预防,新生儿死亡率,预期寿命,与健康方面的社会不平等作斗争...普遍医疗保险, u 成立于1999年,大大减少了获得医疗保健方面的财务不平等。但是在过去的十年中,我们的医疗体系已经退化。在2010年,他在荷兰,丹麦,冰岛,奥地利,德国和瑞士之后排名第七。各种民意测验表明,健康已成为法国人在就业和购买力之后的第三大关切:他们的关切与他们的卫生系统的可持续性和获得优质保健服务有关。所有。然而,法国在医疗保健上的支出超过了国内生产总值的11%,即在医疗保健和医疗设备的消费上花费了1,750亿欧元。因此提出了一个问题:我们可以在不花更多钱的情况下做得更好吗?

所有人的质量体系的诞生

法国的卫生系统始建于1945年,是国家抵抗委员会的计划与自由医学原则之间历史性妥协的结果,这些原则包括:安装自由,收费自由协议,处方自由,由患者自由选择医生,尊重医疗保密性。它的筹资是混合的,基本上是通过社会贡献和税收来团结起来的,但也有私人的所谓“主持人”票,最初定为协商或法案成本的20%。医疗。该票可以由用户直接支付,也可以由相互或私人保险间接支付。同样,服务是混合的,或者是由公立医院,由参与公共服务和保健中心的私人非营利性机构(或诊所)提供的公共服务,或者是由自由医学和商业诊所提供的私人服务。 (即,以营利为目的)。

1971年,可反对的常规收费制度使根据协议将独立医生纳入公共卫生服务成为可能(根据商定的收费标准对他们的服务进行了补偿)。请记住,相对(或合同)费率是作为健康保险报销基础的费率:从业者同意遵守协议规定的费率。直到战后繁荣结束,这个系统一直发展到大家满意的程度,但是从1970年代中期开始,经济活动的放缓引发了对其监管的问题。确实,医疗保健支出的增长(每年3%至4%)超过了国民财富的增长。

各国政府有两种选择:基于市场和竞争的监管,这是基于患者直接参与护理筹资的增加和补充保险的作用的扩展,或者是公共监管保持平等的机会。同时确保支出与团结收入之间的平衡。第一个不可避免地导致不平等加剧,第二个引起人们对配给的担忧。实际上,25年来,历届政府共同使用了两种监管模式,而没有质疑解放运动所密封的妥协方案。

为了减少需求,在1971年通过在医学研究开始时引入克劳姆斯来减少供应。这个想法很简单:通过减少医生的数量,我们将减少对咨询的需求,减少不必要的医疗处方,并在领土上更好地分配医生。

漂移的开始

显然,这些目标都没有实现。患者无法在镇上看医生,就去医院急诊:那里的诊症次数从十年前的每年800万增加到如今的每年1600万。带有免费费用的“第二部门”成立于1980年。最初,它只限于少数享有特殊声誉的医生,由于实习生的大规模罢工,它于1983年扩展到新的专家。然后在2004年以减损的方式授权安装在“第1部门”中的从业者(不收取额外费用),以应对不符合主治医师强制性通过规定的患者。

如今,专科医生继续在部门2中已经有太多医生的地区定居在部门2中。希望竞争会放慢这些专家的集中,而我们只观察到超额费用的均质化。显然,市场无法自然调节护理的供求。原因很简单:患者或认为自己生病的人不是开明的消费者,而是信任专业人员的焦虑症患者。在健康领域,竞争并不能降低成本,相反会导致成本增加:无法客观地判断处方的相关性,患者将成本和质量等同起来,坚信通过支付更多费用,他们会得到更好的待遇。 。

1983年,医院每天的住院费最初仅为20法郎,今天已达18欧元(约是原来的六倍),这时就开始实行市场机制的监管。同样,2004年引入了医疗免赔额(免赔额是患者在报销后仍需支付的金额)。起初受限,后来又扩展了它们。这甚至是上届总统选举中唯一的健康辩论。据候选人尼古拉斯·萨科齐(Nicolas Sarkozy)说,这是关于“赋予患者权力”。从那时起,卫生经济学研究与文献研究所艾尔德斯,发表了一项研究结果,以评估医疗免赔额对医疗保健消费的影响。观察结果很清楚:这些免赔额并没有导致患者获得权力,它们只是加剧了求助于照顾低收入人群的不平等现象,但却没有从中受益。 u 也没有额外的保险。

法规主要集中在公立医院上,公立医院今天占支出的33%(商业诊所占11%)。第一项措施是在1983年引入医院资金。每家医院都获得了全球预算,这是迫使其优化支出的义务。但是,一方面,活动的增加,另一方面,新疗法的成本飞涨,这显示了医院资源充裕和预算不足的医院之间明显的不平等。

某些在11月用尽预算的医院被减少为建议患者在不受全球预算限制的商业诊所进行咨询!同时,医院院长制定了信息系统医疗化计划,以便获得药物经济数据,从而可以粗略评估每个机构的活动并相应地更改其分配。 。

因此,我们正在朝着对参加公立医院服务的公立和私立医院的筹资采取审慎,谈判和明智的规定。但是2000年代代表了这项政策的自由突破。信息系统医疗化计划已转变为基于活动的定价,即 t2a,遵循盎格鲁撒克逊模式。在这种情况下,分配给公共和私人卫生机构的资源取决于其活动。为每种病理学和程序分配了特定的价格,这仅对标准化程序(例如透析,起搏器或假体的安装)有意义。另一方面,一旦必须个性化护理,则编码就不合适了。因此,有必要使行为的编纂越来越复杂,并确保其得到控制。我们已经目睹了一个系统的官僚主义漂移,该过程本来是简单的,但不适用于严重疾病,紧急情况,慢性病,尤其是精神病,而且具有通货膨胀逻辑(就像向医疗机构付款一样)。自由医生的行为)。

十年来,尽管明显失败,但仅应用了市场机制进行的监管。在这一领域,法国还没有创新。它只跟随所有发达国家,转变为普遍竞争的好处和公共服务私有化的需要。因此,尽管缺少医生,但仍保持了免费提供第2区医生安装的自由(占专家的70%)。设置超额费用的唯一限制是“机智和节制”!

普遍私有化的危害

这些费用超支每年正式达到25亿美元,其中社会保险支付的总额为180亿美元。社会保障的平均报销率从1980年代的80%稳步下降到2004年的77%和2011年的74.5%。在过去五年中,报销率的逐年下降是前20年的两倍。这笔74.5%的费用报销涉及两个现实:长期病患者或住院患者的护理费率保持在高水平,反之,则很低(对于患者,少于55%分)的费用,包括日常护理费用,尤其是牙科和眼科护理费用。

结果,互助和私人保险公司的保费每年增长5%至7%。当他们的效率不及社会保障时,他们的角色将继续增长:当其管理成本低于社会保障的5%时,其管理成本将占营业额的15%至25%(特别是由于广告费用,他们必须同意吸引客户,以及在私人保险的情况下支付给股东的股息)。市场机制对监管的选择反映在法律中 hpst 完全取消公立医院服务而被称为“ Bachelot”,取而代之的是“状况可变的医疗机构”。

根据这项法律,将公共服务任务切成薄片,现在可以“切割”出售给各种场所,包括商业场所。因此,商业诊所第一次欢迎实习生接受培训,尤其是外科和妇产科方面的培训。但是,在私人营利性机构中,实习生的效率实际上比终身医生低,他们成为从业者的旁观者,但没有获得公立医院为他们提供的实践培训。另一方面,这种培训使商业诊所可以测试和招募他们认为最有前途的企业。

此外,医院还负责各种公共服务任务,例如对被拘留者的护理,紧急情况,移植,治疗教育(教患者如何自我治疗),长期获得护理,不要为商业诊所提供保险。但是,这些任务的分配也受到限制(目前约占医院资源的15%)。而且,它还可以作为在国家一级调节卫生支出的方向盘。

因此,在2011年,将近1.9亿美元用于资助公共服务任务的资金被冻结,该州因此将其部分赤字转移给了公立医院。结果,医院的财政赤字比例从2009年的32%下降到2010年的41%。共和国总统倡导的理想目标是,公私部门之间建立伙伴关系,尽管审计法院的最新报告谴责这种伙伴关系通常是不对称的,显然有利于营利部门。

最后,管理已被“新治理”所取代。对效率的追求,也就是说以最低的成本获得正确的护理,已经让位于追求利润的位置。多功能性和机动性已取代专业人员的专业化和稳定性,从而损害了工作条件和护理质量。这导致医疗保健专业人员之间的不满,从而影响了他们的必要宁静。

这些共同作用于多个方向的多种因素共同威胁着护理的可及性及其质量。它使很大一部分卫生人员受到限制,这些限制与高效工作几乎不兼容,并且迫使许多医生成为管理人员,而这一职业并不是他们希波克拉底誓言所针对的。该评估被所有健康利益相关者普遍接受。面对这种情况该怎么办?我们正在提出一项关于平等和统一卫生的公约,其中将保证提供医疗经费,同时使卫生系统现代化成为可能。

如何摆脱僵局?

首先,迫切需要制止我们卫生系统的普遍私有化,这尤其包括将被社会保障支持的“溶剂”活动转移到私人保险和互助社。这些活动是所谓的小风险活动,例如白内障手术或简单的骨折。应当指出,互助在这里起着模棱两可的作用:他们保持对社会保障的依恋,但是在2004年被迫接受与利润丰厚的私人保险的联系。

因此,我们建议将社会保障的报销率恢复为护理和当前保健产品的80%,同时将以下方面的保健费用覆盖率保持在(商定费率的)100%普遍医疗保险和长期病患者的受益人。我们反对建立“健康盾牌”,这将质疑社会保障的真正原则。由马丁·赫希(Martin Hirsch)提出,该设备旨在通过根据收入调整的一般自付额来代替100%的长期疾病护理,这些疾病被认为过于昂贵和不公平。以权益的名义,这相当于向“补充”保险进行了新的转移,这最终将成为许多投保人的“主要”责任。团结将保留给最贫穷的人。穷人的团结很快就会变成低成本的团结!

恢复高报销率以消除我们提供的免赔额和包裹的费用将约为80亿欧元,这在与补充保险进行谈判的框架内可能实现。如今,对于94%的人口而言,后者已经能够负担这些费用,但团结融资却较少,因为与社会缴费不同,他们的保费通常独立于收入。

可能节省

此外,这是我们坚持要坚持的观点,社会保障账户余额要求修订由团结资助的照料清单。所有护理均应进行双重评估,该评估应确定所提议的治疗的收益与对患者的相关风险之间的比率,以及患者对社会和社会的照护成本的比率。它从中得到的好处。仅当且仅当此评估被认为是积极的时,才必须偿还药品,行为,服务的费用。因此,应废除目前部分偿还15%和35%的药物,以及废除热疗费用(3亿欧元):评估是肯定的,药物还是契约必须偿还80%,否则必须偿还,也必须没有偿还。同样,没有理由为与市场上已有药物具有相同效力的药物支付更多费用。当药品为“非专利药”时,必须向下调整药品类别的所有价格,而不是为开处方的医生和提供药品的药剂师提供经济激励。

尽管它希望所有力量在医疗机构和专业人员之间进行不适当的竞争,但政府拒绝对药品生产商和医疗器械生产商诉诸竞争。因此,仿制药在法国的价格是英国的两倍(这意味着每年社会保障支出增加十亿欧元),比荷兰贵三倍:药品价格是受管制的,即不受竞争管制。

同样,很难理解社会保障为什么同意间接资助制药业每年花费30亿欧元用于向医学界做广告。这种广告的费用反映在药品的售价中。我们建议,对广告业每花费1欧元,就应向该行业征税,方法是向管理卫生专业人员持续教育的独立机构支付1欧元。据几份报告估计,无根据的处方和医疗行为的比率约为25%。减少健康浪费不仅是一项经济责任,也是一项道德要求。

在减少支出的同时,有必要扩大社会保障收入。而不是求助于 增值税 我们建议扩大所谓的“社会”一词,以扩大争议的基础,并建议取消目前代表着超过350亿欧元的可疑经济利益的社会壁for的主要部分由审计法院。菲利普·塞金(Philippe Seguin)曾在2007年进行过计算,当时向社会缴款提交股票期权将为社会保障带来30亿欧元的收入。我们还建议,尽管采取了已采取的措施,但在年底发现的帐目中的任何不平衡现象,都会导致社会保障收入自动而成比例地增长,从而排除发还给子孙后代的任何债务构成。健康保险标题。

归纳应用于阿尔萨斯-摩泽尔的系统?

我们建议的资助方法是否不合理?不可以,因为很大程度上是特定的阿尔萨斯-摩泽尔体系的体系,该体系可以为被保险人提供近90%的报销,但其医疗保险费用要比普通体系高一点(1.5占工资的0.75%)。该系统在2010年和2011年成为受益者,从而确认了其有效性,从而降低了贡献率!是什么导致阿尔萨斯-摩泽尔体系无法推广到整个国家?

我们还建议通过以混合资金关联取代按服务收费定价来审查为医院提供资金的方法 t2a 对于计划的技术行为,其成本可以在一个患者与另一个患者之间几乎没有变化的情况下进行评估,并且分配给一定数量的活动需要个性化的护理,因此对于患者而言过于复杂服从 t2a (例如,慢性病)。我们想为公共部门和私营部门建立共同价格,这代表了对公立医院的不公平竞争。这种价格融合应考虑到现状,任务,机构规模,房地产环境以及所支持的人口。这是必不可少的,以便我们可以比较可比的东西。

如何解决获得医疗保健方面的社会不平等问题?如何保证医生和护理中心在法国境内的分布均匀?为了实现这一目标,它以实施长期奉行的务实和积极的政策为前提。它要求按地区和专业限制在第2区的安装(有额外费用),同时要知道在“医疗沙漠”中保持第1区的安装选择自由(对价)。不仅存在于某些地区,而且还存在于本来就很富裕的地区内的某些社区或居住区。即使仅限于第2区的安装,该措施也不会与最顽固的自由医学捍卫者产生冲突。政府必须准备好承担这一责任,同时与专业组织进行谈判,以重估行业1的价值,特别是通过重新评估已报销的关税,多样化的报酬模式来结束按服务付费的排他性,以及创建具有公共地位的职业责任保险。

此外,有必要在医院医生和其他卫生专业人员提供的“医疗荒漠”中进行“高级”咨询:一位年轻的医院医生可能同意每周在医院工作一到两天。距医院约五十公里的健康中心或当地的小型医院。从长远来看,有必要促进按地区和专业划分配额的医师分布。学生可以通过承诺在本应进行实习的地区定居三年,参加为实习分类的两到三项区域考试。

最后,在医学研究结束时建立有偿的两年公共卫生服务必须成为关于其原则,方式以及服务方式的辩论的主题。生效日期。无论如何,在进行长期而艰巨的学习之前,应先告知学生这一点。因此,该措施无法在2020年之前开始实施。有必要不断使我们的医疗保健系统适应医学的进步,尤其是人口老龄化的需求。 ,以及专业人员的新工作条件。

卫生系统的适应和现代化

老式的自由医学及其独特的会议和按需付费服务仍然适用于轻度急性疾病和轻度创伤的管理。另一方面,它在很大程度上不适合用于紧急情况的治疗,非常老年人的医学社会问题的管理以及对慢性病的监测。一方面,为机构之间分配任务的患者定义简化的护理途径,另一方面要在组织,医疗和财务上保持一致,而今天我们的医疗体系是当今分区的。

为了证明卫生系统的市场改革是正确的,一些“现代主义者”解释说医学正在变得“工业化”,而病人们要归功于互联网

正在变得越来越开明,并要求“消费者”。实际上,患者仍然是一个焦虑的人,他在Internet上的浏览只会增加他对称职和细心的专业人员的反应,以应对他的困惑,而所收集的大量信息也增加了他的痛苦。实际上,可用信息量增加的越多,就越需要寻求专家的帮助。出于这个原因,医生再也不能独自工作了:他必须在团队中工作,知道自己技能的局限性并能够明智地使用他人的技能。

今天,医学对应三种不同的实体:急性良性疾病;用于严重急性疾病和复杂技术程序的药物,需要一组技术和人力资源,在整个地区的分配要考虑到治疗所需的时间(到达心脏病介入中心的六个小时)为了避免心肌梗塞,三个小时要入院血管神经内科以防止偏瘫)。最后,第三个实体,慢性疾病的药物。

他们的管理必须满足三个要求:针对每个人的治疗调整,尤其要考虑到他们的年龄,相关疾病,主要疾病的演变方式,治疗的有效性,患者的期望,他的目标和生活条件。对患者及其随行人员的治疗教育是第二要求。第三是护理的协调。这种三重的医疗,教育和心理方法需要医生与护理人员的协作,特别是专业的临床护士,还需要营养师,心理学家,物理治疗师,身体活动监测员,社会行为者以及任何时候的协作这对于确保护理协调的专业人员而言是必要的。这就要求对全科医生的薪酬方法进行改革,除按服务付费外,还应按笔,按会议或按薪资筹集资金,并建设没有费用超支的保健中心和疗养院。

以最低的成本实现公平关怀的伦理

同样,应对医学培训进行审查,以确保与生物医学培训一起,进行教学法,交流和心理学方面的培训。有必要从各种大学课程(从所谓的硬科学到人文和文学)多样化进入医学研究的途径。实际和理论上的初始培训都必须包括全日制医院实习(而不是今天的非全日制),以及与全科医生的实习,特别是在医疗中心和医疗之家。它应该允许学生学习对病人的移情治疗,处方的合理性,以最低的成本和团队合作的公平治疗的伦理。

我们没有谈论精神健康问题。在这一领域,必须与专业人员,家庭和患者代表,人文和法律科学专家一起制定新的卫生政策。这项政策必须以精神科部门翻新为基础,并由全球捐赠基金提供资金。

我们卫生系统的弱点之一是其在预防和卫生安全方面的落后。实际上,我们基本上将其构建为医疗保健系统,而对于流感疫情的不稳定管理显示出有限的预防场所。 h1n1 在2009年。在这个场合,我们看到卫生部长在没有她的部队的情况下参战,也就是说,在没有全科医生和没有医院医生的情况下,他们迫切需要从头开始建立一个体制。并行运行状况。同样,调解员案揭示了我们的健康保障体系的缺陷,利益冲突对专业人员的重要性以及制药行业的政治领导人的重要性。

这项新的健康政策涉及加强健康民主,随着公民对健康问题的辩论不断发展,包括其道德层面,例如生命的终结。这就需要加强分配给区域卫生大会的作用和资源,并使患者和卫生系统使用者协会参与卫生计划的制定,实施和监测。

整个政策将需要制定新的公共卫生法,以定义四种公共卫生服务的使命和资源:公共健康保险服务,基于以下内容的公共住院服务:公立医院和非营利性私人机构,公共社区医学服务主要基于在部门1中安装的独立医生,以及公共卫生预防和安全服务。

适用于那些同意接受它的人的庞大计划。赌注只是“拯救”一个已经证明了自己但还不为人所知或无法发展的医疗系统,如今正处于十字路口。由我们来选择合适的一个!

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